content - php

CTG-riktlinjer 2017

Sammanfattning svenska riktlinjer för CTG-tolkning under förlossning.

Bakgrund
Fosterövervakning under förlossning syftar till att förhindra syrebristrelaterade skador hos barnet. Kardiotokografi (CTG) är i Sverige liksom i de flesta utvecklade länder den huvudsakliga metoden och används intermittent eller kontinuerligt beroende på riskbedömningen som görs när kvinnan kommer in till förlossningsavdelning för att föda barn.

De olika parametrarna som bedöms i en CTG-registrering har en varierande grad av evidensbas, allt från noggrann kartläggning av uppkomstmekanismer via experimentella djurförsök (exv. navelsträngskompression och variabla decelerationer) till små retrospektiva observationsstudier och konsensus (exv. basalfrekvensens normalintervall). Nationella riktlinjer i olika länder har i varierande grad utgått från de internationella riktlinjer som publicerades av International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO) 1987, men i många länder har successivt strängare krav för normalitet utkristalliserats.

Styrkan hos CTG-metoden är den höga sensitiviteten med få falskt negativa test. En av svagheterna är den låga specificiteten med många falskt positiva test vilket leder till interventioner och medföljande risker för kvinnan utan nytta för barnet. Sensitivitet och specificitet är naturligtvis beroende av vilka gränser som är ställda för vad som betraktas som normalt respektive patologiskt. Sensitivitet är också svårvärderat med tanke på att handläggning av förlossningar bygger på att vi med åtgärder strävar efter att förebygga och inte att diagnosticera en redan inträffad syrebrist-relaterad skada.

Riktlinjer i olika länder skiljer sig på en rad punkter, bland annat avseende gränsvärden för normal basalfrekvens, definition av olika decelerations-typer och klassificerings-system. 2015 publicerade FIGO nya riktlinjer, vilka framtogs av en expert-panel bestående av 45 obstetriker och forskare från ett 35-tal länder i syfte att bland annat nå ett mer uniformt tolkningsunderlag mellan länder. SFOG och Svenska Barnmorskeförbundet utsåg vintern 2015 en arbetsgrupp med uppdraget att adaptera de svenska riktlinjerna till det nya FIGO-dokumentet på ett för svenska förhållanden funktionellt sätt.


De nya svenska riktlinjerna
De nya riktlinjerna innebär dels en normalisering och dels en förenkling av tidigare riktlinjer. Basalfrekvens, variabilitet och förekomst av eventuella decelerationer utgör grunden för hur CTG-mönstret tolkas.

Basalfrekvensens normalintervall utökas till 110-160 slag per minut (spm). Det har sedan lång tid varit gällande normalintervall i flertal länder, och utgör 0,6:e till 96:e percentilen i en nylig stor observationsstudie. Basalfrekvens (BF) > 160 spm innebär takykardi och klassificeras som avvikande. BF < 110 spm är som tidigare gränsdragningen för bradykardi, 100-110 spm är oförändrat avvikande, och BF < 100 spm klassificeras patologiskt.

Vad gäller variabiliteten är definitionerna väsentligen oförändrade, men avvikande-perioden för nedsatt variabilitet på 40-60 minuter utgår. Flera studier har visat att isolerad nedsatt variabilitet inte är associerat till acidosutveckling. Upphävd variabilitet är dock ett alarmerande tecken som kräver snar bedömning och åtgärd vilket betonas i kommentars-delen av riktlinjerna.

Klassificerings-kategorin ”preterminalt” är inte kvar, pga att benämningen inte finns internationellt, och då den kategorin bestod av just upphävd variabilitet.

Accelerationer krävs inte längre för ett normalt CTG under aktiv förlossning, och den parametern ingår därför inte i nya klassificeringskortet. Denna förändring är i enlighet med såväl FIGO 1987 som FIGO 2015 och riktlinjer i flertal andra länder. Det är viktigt att komma ihåg att detta gäller enbart intrapartalt och inte antepartalt. Vid polikliniska besök och inneliggande vård under graviditet ska accelerationer ges oförändrad betydelse.

Decelerationer ska vara repetitiva (förekomma vid minst hälften av kontraktionerna) för att vara avgörande för klassificering, med undantaget en förlängd deceleration > 5 minuter. Definitionen av variabla decelerationer förenklas och gränsdragningen mellan okomplicerade och komplicerade avgörs enbart av durationen dvs < / > 60 sekunder.

Flera studier har visat att djupet i variabla decelerationer inte korrelerar till acidos-utveckling. Alla variabla okomplicerade decelerationer ses som normalt under förlossning, men fortsatt CTG-registrering rekommenderas. Variabla komplicerade decelerationer klassificeras som avvikande så länge basalfrekvens och variabilitet är normalt.

Vid takykardi och eller nedsatt variabilitet är repetitiva variabla komplicerade decelerationer oförändrat patologiskt. Gällande uniforma decelerationer är riktlinjerna oförändrade.

I de nya riktlinjerna finns tids-angivelser för de olika avvikelserna, vilka ska ses som ett stöd för ctg-bedömaren att det i de allra flesta fall är nödvändigt med en observationstid för att kunna göra en adekvat tolkning. Tidsgränserna får inte mana till fyrkantighet och svart-vitt tänkande, utan som alltid ska man fokusera på foster-fysiologisk reflektion – ”Kan CTG-mönstret ge mig en ledtråd till vad som händer i magen på mamman?”

Uteruskontraktioner ingår inte längre i de parametrar som utgör grund för klassificering. Indelning i normalt / avvikande / patologiskt CTG avgörs således enbart av aspekter på fosterhjärtfrekvensen.

Överstimulering med oxytocin och takysystole (> 5 värkar/10 min) är en känd stark riskfaktor för hypoxiutveckling, vilket poängteras i kommentars-delen av kortet som reversibla orsaker vilka alltid bör åtgärdas vid avvikande eller patologiskt CTG-mönster. Värkfrekvens ska således även fortsättningsvis ges oförändrad uppmärksamhet vid bedömning av CTG under förlossning, och betraktas som en av de reversibla orsakerna man först bör åtgärda vid avvikande eller patologisk fosterhjärtfrekvens.


Tidsplan för införande i klinisk praxis
Utbildningsverktyget ctgutbildning.se och dess kunskapskontroll rekommenderas utgöra basen för hur landets förlossningskliniker ska erhålla kunskap om förändringen, samt hur fortlöpande internutbildning ska ske.

Samtliga barnmorskor och läkare som arbetar inom graviditets- och förlossningsvård rekommenderas att genomgå kunskapskontrollen vartannat år.

Uppdaterad version av Milou kommer i bruk februari/mars 2017. När en CTG-registrering ska vidimeras i Milou kommer bedömaren tvingas göra valet mellan antepartal eller intrapartal registrering för att komma till den nya intrapartala klassificerings-kortet. Vid antepartal CTG-registrering får CTG beskrivas i fritext, och arbetsgruppen kommer under 2017 ut med motsvarande dokument för antepartal CTG-tolkning efter genomgång av aktuellt kunskaps-och evidensläge.


Malin Holzmann1, för arbetsgruppen
Maria Jonsson2, Marianne Weichselbraun3, Andreas Herbst4, Lars Ladfors3 och Lennart Nordström1
1Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 2Akademiska Sjukhuset, Uppsala, 3Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, 4Skånes Universitetssjukhus, Lund


















contentRight - php